Formularz zamówienia wersji demonstracyjnej programu MEDICUS
 
Jeżeli chcą Państwo otrzymać wersję demonstracyjną programu MEDICUS prosimy o wypełnienie znajdującego się poniżej formularza.
 
FIRMA
Nazwa gabinetu/przychodni
Imię i nazwisko osoby zamawiającej
NIP

DANE ADRESOWE
 ulica/numer
 miasto
 kod pocztowy
 telefon
 e-mail

KONFIGURACJA OPROGRAMOWANIA
Spodziewana ilość komputerów,
przewidzianych do obsługi gabinetu/przychodni:
Czy planują Państwo połączenie komputerów siecią ? TAK NIE
Uwagi i pytania:







W jaki sposób chcieliby Państwo otrzymać DEMO:
     pocztą (list priorytetowy) pocztą elektroniczną*

*Klientom, którzy chcą otrzymać DEMO pocztą elektroniczną wysyłamy e-mail z linkiem umożliwiającym ściągnięcie programu.

W celu uwierzytelnienia proszę przepisać cyfry podane na obrazku

    Uwaga!
    Przed wysłaniem demonstracyjnej wersji programu sprawdzamy dane adresowe klienta.

    Uprzejmie informujemy, że Pana / Pani dane osobowe są gromadzone przez firmę INFOTEL wyłącznie do jej wewnętrznego użytku, w celu umożliwienia dalszego kontaktu z Państwem. Dane te są przeznaczone wyłącznie dla w/w firmy i nie będą udostępniane innym firmom bez Państwa wiedzy i zgody. Zgodnie z zasadami przewidzianymi w przepisach o ochronie danych osobowych, mają Państwo prawo do wglądu do swoich danych oraz do ich poprawienia. Zbieranie danych odbywa się na zasadzie dobrowolności. Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie przez firmę INFOTEL moich danych osobowych zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133/97, poz. 883).